Pandemie onemocnění Covid-19 s sebou přináší spoustu nejistoty, kterou těhotné ženy přirozeně prožívají. O to větší roli hraje v tomto náročném období informovanost. Naše gynekologické centrum vám přináší souhrn nejdůležitějších poznatků a doporučení, který pro těhotné ženy zpracoval přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava Ondřej Šimetka.

(platné k 1.11.2020)

Vážené a milé,

smyslem tohoto příspěvku je podat Vám a Vašim rodinným příslušníkům informace o rizicích COVID –19 v těhotenství a v průběhu porodu. První shrnutí poznatků o COVID-19 se na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR objevilo v březnu 2020 a je dnes již zastaralé. Rozvoj poznatků o této nemoci je neuvěřitelně rychlý. Jakkoliv mohou informace o pandemii působit zneklidňujícím dojmem, ve vztahu k těhotenství a porodu jsou nové informace naštěstí uklidňující.

Dá se předpokládat, že těhotné ženy jsou zprávami o COVID-19 znepokojeny ještě více než běžná populace, neboť zvýšený zájem o vlastní zdraví a pocit zvýšené zodpovědnosti je v době těhotenství a mateřství zcela přirozený. Stejně tak, nebo i více, jsou někdy znepokojeni partneři a další rodinní příslušníci.

V České republice porodí za rok přibližně 110 000 žen, denně se tedy narodí více než 300 dětí. Donošené těhotenství trvá 280 dnů, tzn. že v každém okamžiku je v ČR přibližně 85 000 žen v různém stadiu těhotenství.

Tento materiál vychází z publikace, která je shrnutím více než 130 vědeckých příspěvků na téma COVID-19 a těhotenství, které byly publikovány do konce 9/2020: Berghella, Vincenzo. „Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues.“ UpToDate Internet (2020)

Epidemiologická situace

• Epidemiologická situace se rychle mění a aktuální informace získáte z jiných zdrojů – např. ze stránek Ministerstva zdravotnictví
• Zdravé ženy (mezi které patří většina těhotných v ČR) nejsou k nákaze virem náchylnější než běžná populace
• Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u žen s dalšími chorobami (výrazně oslabená imunita, rakovinné onemocnění, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic apod.)
• Je vhodné mít na paměti, že pravděpodobně existují jedinci bez příznaků, kteří mohou virus přenášet
• Choďte na procházky do přírody!

Přenos viru

• Virus se šíří z člověka na člověka přes dýchací cesty kapénkami, částečně přes kontaminované povrchy a přes spojivky dotykem kontaminovaných rukou.
• Je nutné hodně větrat, udržovat vlhkost vzduchu nad 40% a udržovat teplotu v místnosti spíše chladnější
• Dotyk očí, úst a nosu rukama je nejrizikovějším faktorem
• Virus byl nalezen ve stolici a v poševním sekretu, tato cesta přenosu viru na plod v průběhu porodu nebyla ale prokázána
• Podle dosavadních údajů je přenos viru z matky na plod v děloze extrémně vzácný (dokumentovány byly jen 2 případy, obě děti byly po porodu v pořádku)
• Přenos viru na novorozence je po porodu v důsledku blízkého kontaktu s matkou běžný, ale klinický průběh bývá velmi lehký nebo asymptomatický

Prevence

• Platí stejná preventivní opatření jako u netěhotných, tzn. 3R – rouška, rozestup, ruce
• Těhotné ženy, které mají doma další děti, by měly být opatrné. Děti mohou mít častěji asymptomatický nebo velmi lehký průběh a mohou být přenašeči
• Těhotné ženy mají na pracovišti obecně nárok na vyšší ochranu (např. omezení nočních služeb, omezení těžké fyzické práce), ale ve vztahu k pandemii COVID-19 nebyla vypracována žádná zvláštní opatření
• Plánování rodičovství v době pandemie COVID-19
• Probíhající pandemie by s ohledem na současné znalosti neměla být důvodem odložení těhotenství
• Rizika lze minimalizovat respektováním běžných hygienických doporučení

Průběh nemoci u těhotných žen

• Průběh onemocnění u těhotných bývá obvykle mírný, někdy i bezpříznakový, může se ale projevit i jako oboustranný zápal plic
• Nejčastější symptomy jsou: horečka (40%), ztráta čichu (velmi časté), kašel (39%), dušnost (19%), ztráta chuti (15%), bolesti svalů (10%) a průjem (7%)
• Některé příznaky jsou podobné jako běžné pocity a potíže těhotných – únava, lehká dušnost, ucpaný nos, jiné zase mohou napodobovat příznaky těhotenských komplikací (např. těžké preeklampsie – únava, dušnost)
• Těžký průběh je vzácný; ve studii s více než 11 000 těhotných žen byly 4% žen přijaty na JIP, 3% žen potřebovaly intubaci, 0,8% ECMO a 0,6% zemřelo (přímý vliv COVID-19 na úmrtí těhotné ženy je zatím nejasný)
• Těhotné ženy s těžkým průběhem nemoci mají vyšší riziko přijetí na JIP než netěhotné ženy srovnatelného věku; rizikovými faktory jsou věk nad 35 let, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic

Vliv na těhotenství

• Nejsou k dispozici žádné údaje o zvýšeném riziku potratu v časném stádiu těhotenství
• Nejsou žádné údaje o zvýšeném riziku vrozených vad v důsledku styku s tímto virem
• Je nicméně nutno říci, že virová onemocnění obecně a horečky v prvním trimestru rizika těchto komplikací zvyšují, je tedy na místě chránit se stejně jako před jiným virovým, např. chřipkovým onemocněním
• Zkušenosti s viry MERS a SARS (které jsou příbuzné s koronavirem) neprokázaly souvislost s vyšším rizikem prvo- a druhotrimestrálního potratu
• V některých zahraničních studiích byl zaznamenán vyšší výskyt předčasného porodu (17% u COVID-19 těhotných vs. 8% u zdravých)
• Byly popsány případu zpomalení růstu plodu po proběhlé infekci COVID-19, což může souviset s porušenou funkcí placenty
• Ve skupině žen s těžkým průběhem nemoci se mohou vyskytnout některé komplikace, např. vyšší výskyt císařského řezu, vyšší výskyt novorozeneckých potíží (vyplývajících z předčasného porodu), ale i vyšší výskyt mrtvorozenosti, které jsou spíše odrazem vyčerpání mateřského organismu

Péče o těhotnou ženu v době těhotenství

• Žena, u které byl potvrzen COVID-19, by měla svého lékaře před návštěvou informovat, měla by být objednána až na konec ordinačních hodin
• Vyšetření, která lze odložit, je vhodné odložit na dobu po odeznění infekčnosti
• Vyšetření, na která má těhotná nárok a nelze je odložit (např. prvotrimestrální screening), by měla být prováděna za dodržení epidemiologických opatření
• Ženám, které v těhotenství prodělaly COVID-19, by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření přibližně dva týdny po odeznění symptomů a ve třetím trimestru z důvodu možného zvýšeného rizika zpomalení růstu plodu (toto doporučení není zatím podloženo silnými daty)
• Péče v porodnici o rodičku s COVID-19
• V ČR neexistuje jednotný metodický pokyn pro poskytování péče ženám s COVID-19
• Zde uvedené informace popisují opatření na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Ostrava.
• V současnosti je všem ženám při příjmu proveden stěr na PCR vyšetření na přítomnost koronaviru a vzorek je vyšetřen ve zrychleném režimu. U plánovaných hospitalizací se test provádí 1-3 dny před přijetím
• Ženám s COVID-19 je péče poskytována v izolačním režimu, ideálně už od přijetí do porodnice
• S výjimkou použití specifických hygienicko-epidemiologických opatření se péče u porodu ani způsob porodu nijak zásadně neliší od standardní péče
• Žena má nárok na přítomnost partnera a většinou i na přítomnost další doprovodné osoby
• Doprovod rodičky používá respirátor po celou dobu přítomnosti na porodním a operačním sále
• Personál používá při poskytování péče ochranné pomůcky – respirátor, brýle nebo štít, ochranný oblek, návleky, čepici, rukavice
• V případě nekomplikovaného průběhu porodu, dobrého stavu rodičky i novorozence a lehkého průběhu nemoci COVID-19 je doporučeno časné propuštění do domácí péče

Heslovitý komentář k porodní praxi

• Některé odborné společnosti doporučují rutinní podávání nízkomolekulárního heparinu všem hospitalizovaným těhotným s COVID-19
• Při podání MgSO4 ženám se závažnými klinickými projevy COVID-19 je nutné zvážit jeho tlumící efekt na dýchání
• Všechny metody analgezie jsou vhodné, s výjimkou užití NO2, tzv. rajského plynu (z důvodu možného šíření aerosolu; doporučení ale není podložené silnými daty) a kromě léků, které můžou mít tlumící vliv na dýchání
• V případě císařského řezu je epidurální a spinální analgezie preferovaná před celkovou anestezií
• K přípravě porodních cest je vhodné užít mechanických metod (Foley katetr) ambulantní cestou
• Některé odborné společnosti doporučují častější (nebo kontinuální) monitorování plodu v průběhu porodu (v závislosti na závažnosti onemocnění COVID-19)
• Odložený podvaz pupečníku je podle většiny doporučení vhodný
• Uchovávání pupečníkové krve je možné
• V případě zvýšené teploty po porodu je nutné v diagnostice zvažovat i možnou infekci koronavirem

Péče o dítě po porodu

• Kontakt kůže na kůži (SSC) s novorozencem se doporučuje i matkám s COVID-19, ženy by ale měly mít zakrytá ústa a nos
• Separace je nevhodná s ohledem na důležitost ranné vazby matky a dítěte, rozvoj kojení a další faktory
• Novorozenci matek s COVID-19 by měli být testováni na přítomnost koronaviru před propuštěním nebo kolem 48. hodiny života
• Separace je nutná nebo vhodná jen v případech, kdy zdravotní stav matky nebo novorozence neumožňuje společný pobyt
• Kojení se doporučuje. Největším rizikem u kojení je blízkost novorozence a matky a možná nákaza kapénkami
• Je vhodné dostatečně větrat a udržovat v místnosti dostatečnou vlhkost (nad 40%) a spíše chladněji
• Výhody kojení převažují nad riziky spojenými s izolací novorozence
• Při testování vzorků mateřského mléka nebyla potvrzena přítomnost viru, naopak byla potvrzena přítomnost protilátek
• Při péči o dítě a kojení je vhodné dodržovat tyto zásady:

1. Hygiena rukou před dotýkáním se dítěte
2. Ochrana úst a nosu
3. V případě odsávání mateřského mléka požádat zdravou osobu o pomoc s podáním odstříkaného mléka novorozenci

• V případě nutnosti výživy novorozence umělým mlékem je nutné dbát zvýšených hygienických opatření při manipulaci s lahví

Jaká jsou tedy hlavní rizika a výzvy spojené s COVID-19 na porodnických pracovištích?

• Největší výzvou je kontrola přenosu choroby z osoby na osobu a zabránění rozvoje infekce mezi zdravotníky a její následné šíření
• Rozšíření nemoci mezi zdravotníky a následná opatření (nemocní zůstanou doma a osoby v kontaktu s nimi zůstanou v karanténě) by mohlo vést k problémům s personálním zajištěním chodu porodnic a neonatologických oddělení, zejména těch menších
• Respektujte, prosím, preventivní opatření nařízená jednotlivými nemocnicemi

Obecná doporučení těhotným ženám, které měly kontakt s COVID-19 anebo mají příznaky onemocnění COVID-19

• Platí obecná pravidla jako pro ostatní osoby – viz informace na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR
• Nemocné by neměly automaticky a bez ohlášení chodit přímo do zdravotnického zařízení, ke svému praktickému lékaři ani k registrujícímu gynekologovi
• Při nutnosti návštěvy porodnice v době, kdy je rodička v karanténě (porod, nezbytná kontrola v poradně apod.), doporučujeme:

1. Kontaktovat porodnici telefonicky
2. Dopravit se do porodnice pokud možno vlastním dopravním prostředkem o dostavit se s jakoukoliv vlastní maskou
3. Po příjezdu do areálu nemocnice opět kontaktovat porodnici, aby se mohl personál postarat o rodičku hned po vstupu do porodnice a byl tak omezen její volný pohyb mezi ostatními rodičkami, pacienty a zdravotníky

S přáním všeho dobrého, Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky
Fakultní nemocnice Ostrava

Děkuji za spolupráci:
prof. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.
doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.
prim. MUDr. Peter Kaščák, Ph.D.
Ing. Lucie Tomanová